【制藥網(wǎng) 市場(chǎng)分析】2024 年，某 CAR-T 療法第四次被醫(yī)保目錄拒之門(mén)外，這背后是中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)當(dāng)下的現(xiàn)實(shí)。據(jù)悉，業(yè)內(nèi)流傳著醫(yī)保局 “50 萬(wàn)(年治療費(fèi)用)不談，30 萬(wàn)不進(jìn)” 的傳說(shuō)。商業(yè)保險(xiǎn)(商保)成為了為數(shù)不多潛在的買(mǎi)單方。2025 年即將落地的丙類(lèi)藥品目錄，被視為商保崛起的里程碑。該目錄將涵蓋細(xì)胞治療、基因療法等醫(yī)保無(wú)力覆蓋的高值藥。
 

　　有數(shù)據(jù)顯示，2023 年商保對(duì)創(chuàng)新藥支付規(guī)模達(dá) 74 億元，雖然僅占市場(chǎng)總額的 5.3%，但增速驚人 ——2019-2023 年復(fù)合增長(zhǎng)率超 20%。惠民保、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)等產(chǎn)品，專(zhuān)攻醫(yī)保覆蓋不到的 “地帶”。例如，PD-1 抑制劑 “O 藥” 和 “K 藥” 雖未進(jìn)醫(yī)保，卻分別通過(guò) 160 + 種和 130 + 種惠民保實(shí)現(xiàn) “曲線救國(guó)”；某 120 萬(wàn)一針的細(xì)胞治療產(chǎn)品，通過(guò)商保覆蓋 30 個(gè)城市。參保人數(shù)超 1.2 億、保費(fèi)破百億、覆蓋藥品從幾十種增至數(shù)百種。
 

　　商保對(duì)醫(yī)藥市場(chǎng)直接的沖擊，在于重構(gòu)支付邏輯。而商保通過(guò)丙類(lèi)目錄、特藥險(xiǎn)等機(jī)制，為藥企提供了 “價(jià)格分層” 的可能：高值藥可先通過(guò)商保驗(yàn)證市場(chǎng)，再考慮醫(yī)保準(zhǔn)入。這種 “雙軌制” 既保護(hù)了藥企的定價(jià)權(quán)，又為患者提供了階梯式選擇。
 

　　有報(bào)道數(shù)據(jù)顯示，2023 年商保對(duì)腫瘤創(chuàng)新藥的支付比例已升至 9%，部分藥品的商保賠付額占比超 10%。商保的影響已超越支付環(huán)節(jié)，向研發(fā)上游滲透。研究表明，商保通過(guò)支付規(guī)模增長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)對(duì)沖機(jī)制和政策協(xié)同，顯著提升了創(chuàng)新藥企的估值預(yù)期。這一結(jié)論已被國(guó)內(nèi)頭部藥企的業(yè)績(jī)表現(xiàn)和資本市場(chǎng)反饋所驗(yàn)證。
 

　　未來(lái)，隨著商保支付占比的進(jìn)一步提升，其對(duì)藥企估值的正向影響將更加顯著。這一 “支付 - 研發(fā) - 投資” 的正向循環(huán)，可能是中國(guó)創(chuàng)新藥企打破 “融資 - 燒錢(qián) - IPO - 破發(fā)” 怪圈的關(guān)鍵。?
 

　　更深遠(yuǎn)的影響在于，商保正在重塑疾病賽道的研發(fā)優(yōu)先級(jí)。由于商保更關(guān)注慢性病、腫瘤等長(zhǎng)期治療需求，藥企開(kāi)始調(diào)整管線布局：糖尿病、高血壓相關(guān)創(chuàng)新藥研發(fā)投入同比增長(zhǎng)超行業(yè)平均水平。部分第三方平臺(tái)，通過(guò)整合特藥供應(yīng)、健康管理、保險(xiǎn)理賠，打造出 “藥品 + 服務(wù)” 的一站式解決方案。
 

　　2025 年，即將落地的丙類(lèi)藥品目錄是否是商保 “星辰大海” 的開(kāi)端？業(yè)內(nèi)指出，丙類(lèi)目錄是基本醫(yī)保藥品目錄的有效補(bǔ)充，主要聚焦創(chuàng)新程度很高、臨床價(jià)值巨大、患者獲益顯著，但因超出“保基本”定位暫時(shí)無(wú)法納入基本醫(yī)保目錄的藥品。丙類(lèi)目錄的設(shè)立可能會(huì)為這類(lèi)高值創(chuàng)新藥提供一個(gè)新通道。丙類(lèi)目錄的提出，讓創(chuàng)新藥企感覺(jué)似乎多了一個(gè)銷(xiāo)售渠道，尤其對(duì)丙類(lèi)在如何逐步與乙類(lèi)乃至甲類(lèi)目錄銜接方面，充滿(mǎn)期待。
 

　　另有分析指出，未來(lái)商保市場(chǎng)的勝負(fù)手，在于能否抓住中高收入人群的 “品質(zhì)醫(yī)療” 需求。中國(guó)商保的目標(biāo)，是成為全球醫(yī)藥市場(chǎng)的定價(jià)參與者。通過(guò)跨境藥械支付網(wǎng)絡(luò)等設(shè)計(jì)，中國(guó)商保企業(yè)可助力本土藥企打破 “國(guó)內(nèi)地板價(jià)、海外天花板價(jià)” 的困境。商保對(duì)中國(guó)醫(yī)藥發(fā)展的影響，絕非簡(jiǎn)單的 “支付渠道擴(kuò)容”，而是一場(chǎng)從研發(fā)、支付到服務(wù)的全產(chǎn)業(yè)鏈變革。
 

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