【制藥網(wǎng) 行業(yè)動(dòng)態(tài)】根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于開展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作的通知》，2025年4月起，國(guó)家醫(yī)保局將對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過(guò)“四不兩直”方式開展飛行檢查，并繼續(xù)按照寬嚴(yán)相濟(jì)原則開展后續(xù)處置。
 

　　當(dāng)前，多地已經(jīng)開展醫(yī)保基金自查自糾，并針對(duì)性制定了問(wèn)題清單。例如，福建省醫(yī)保局從4月11日起全面啟動(dòng)2025年醫(yī)保基金飛行檢查。檢查以大數(shù)據(jù)模型、藥品追溯碼等數(shù)據(jù)篩查和投訴舉報(bào)線索為基礎(chǔ)，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況確定被檢對(duì)象，對(duì)全省各統(tǒng)籌區(qū)、各類醫(yī)保基金使用主體(定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)四類)開展全面檢查。檢查聚焦倒賣“回流藥”和欺詐騙保等重點(diǎn)領(lǐng)域，開展全鏈條打擊治理。
 

　　上海市醫(yī)保局公布的2025年度行政執(zhí)法檢查計(jì)劃顯示，除了日常檢查工作計(jì)劃，該市還設(shè)定了專項(xiàng)檢查工作。對(duì)于零售藥店，將由市醫(yī)保局組織，以交叉互查等方式開展區(qū)與區(qū)之間飛行檢查工作。檢查比例按照40%選取32家被檢機(jī)構(gòu)，聚焦空刷套刷醫(yī)保憑證、無(wú)處方或偽造變?cè)焯幏健⑴c或協(xié)助倒賣“回流藥”、串換藥品、誘導(dǎo)消費(fèi)及特殊藥品使用中的“假病人”、“假處方”等違法違規(guī)行為。
 

　　此外，河北、廣西、陜西、云南等多地也已經(jīng)開展醫(yī)保基金自查自糾工作，飛檢風(fēng)暴正在加快席卷全國(guó)，將影響40多萬(wàn)家藥店。
 

　　那么，哪些藥店更容易被抽查呢？根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局發(fā)文4月起將對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況開展飛行檢查，明確“對(duì)自查自糾不認(rèn)真、敷衍塞責(zé)，或隱瞞不報(bào)、弄虛作假的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，予以從重處理、公開曝光。”因此，不符合條件的這類藥店更容易被抽查。
 

　　而就具體的檢查內(nèi)容來(lái)看，主要包括：其一，醫(yī)保基金使用合規(guī)性，‌虛構(gòu)購(gòu)藥與套刷醫(yī)保憑證‌、‌藥品串換與回流倒賣‌、‌違規(guī)結(jié)算范圍‌；其二，藥品管理與服務(wù)規(guī)范，‌處方藥銷售‌(未憑有效處方銷售處方藥，或偽造、變?cè)焯幏健⑻幏搅舸娌煌暾蛭磳?duì)患者身份及用藥合理性審核)、‌藥品儲(chǔ)存與有效期管理‌、‌分類管理與資質(zhì)合規(guī)‌；其三，數(shù)據(jù)與臺(tái)賬真實(shí)性，‌進(jìn)銷存臺(tái)賬‌(藥品采購(gòu)、銷售記錄缺失或不完整，未接入國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保編碼系統(tǒng)；未建立藥品追溯碼管理，導(dǎo)致銷售數(shù)據(jù)與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)不匹配)，高頻次、異常金額刷卡行為。
 

　　總的來(lái)看，醫(yī)保飛檢的“達(dá)摩克利斯之劍”已然高懸，這不僅是對(duì) 40 多萬(wàn)家藥店的一次合規(guī)大考，更將進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)藥零售行業(yè)走向規(guī)范化、透明化。在這場(chǎng)考驗(yàn)中，唯有嚴(yán)守醫(yī)保基金使用紅線，以嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度自查自糾、以規(guī)范流程服務(wù)經(jīng)營(yíng)的藥店，方能在風(fēng)暴中穩(wěn)健前行。未來(lái)，合規(guī)經(jīng)營(yíng)將不再是選擇題，而是關(guān)乎生存發(fā)展的必答題，整個(gè)行業(yè)生態(tài)的重塑已然開啟。
 

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